『決定表閲覧請求書』はこちら

・金融機関が支払該当者決定を行った場合に作成する『決定表』を閲覧する際に、金融機関に提出する 書類（施行規則別紙様式第四号）

【対象者】	被害回復分配金の支払申請を行った方の内、閲覧を希望する方
【提出時期】	決定表閲覧申請時
【提出先】	該当口座のある金融機関
【記入・提出方法】	金融機関にお問い合わせ下さい

※様式印刷のみ	直接入力可能

◎ＰＤＦ版は、様式印刷のみとなりますので直接入力（記入）することはできません。

◎Ｅｘｃｅｌ版は、直接入力（記入）することができます。

PDFファイルを閲覧するには、アドビシステムズ社が配布しているAdobe Reader（無償）が必要です。

Adobe、Adobe ロゴ、Readerは、Adobe Systems Incorporated（アドビシステムズ社）の米国ならびに他の国における商標または登録商標です。

お持ちでない方は下のボタンよりダウンロードのうえご利用ください。